Поделиться статьёй:
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче справок о наличии
(отсутствии) судимости и (или) факта
уголовного преследования либо
о прекращении уголовного
преследования
(с изменениями от 5 мая 2014 г.)
Образец
В ___________________________________________
(ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального
органа МВД России на региональном уровне)
От __________________________________________
(фамилия, инициалы заявителя )
_____________________________________________
_____________________________________________
(лично, по доверенности, либо иной документ,
_____________________________________________
подтверждающий родство или факт усыновления
_____________________________________________
(удочерения), установления опеки
_____________________________________________
или попечительства)
Адрес места жительства
(пребывания): _______________________________
_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта
уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе
_________________________________________________________________________
имевшиеся ранее, в именительном падеже)
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
_________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
(место жительства или пребывания)
_________________________________________________________________________
(указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) или
пребывал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии,
Вооруженных Силах Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
Количество экземпляров (не более двух)
_________________________________________________________________________
Справку желаю получить в:
_________________________________________________________________________
(ФКУ "ГИАЦ МВД России" (при подаче заявлении в ФКУ "ГИАЦ МВД России"),
ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне,
территориальном органе МВД на районном уровне)
_________________________________________________________________________
Приложение:
_________________________________________________________________________
(указать прилагаемые документы)
_________________________________________________________________________
" " _______________ 20___ г. ______________________________
(подпись)";