Директору
ООО «ХХХХХ»
И. И. Сидорову
от (должность)
Ф.И.О.

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу Вас удержать из заработной платы сумму в размере________ в связи с (причина).

Подтверждаю, что не оспариваю размер и основания удержания.

________________Ф.И.О.

дата

Все совпадения с реальными названиями и фамилиями случайны