Поделиться статьёй:
Приложение 1
к Приказу Фонда социального страхования РФ
от 26 сентября 2016 г. № 381
Форма 4-ФСС
Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца,
следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального
страхования Российской Федерации*
Форма 4-ФСС
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
┌──┬──┬──┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Номер корректировки │ │ │ │ Отчетный период (код) │ │ │ / │ │ │ Календарный год │ │ │ │ │
└──┴──┴──┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(000 - исходная, 001 - номер корректировки) (03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; ┌─┐
12 - год/при обращении за выделением средств Прекращение │ │
на выплату страхового обеспечения) деятельности │ │
└─┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код по ОКВЭД │ │ │.│ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
Бюджетная организация:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 1 - Федеральный бюджет ┌─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 2 - Бюджет субъекта Российской Федерации │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 3 - Бюджет муниципального образования └─┘
4 - Смешанное финансирование
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН (ОГРНИП) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
телефона └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────┐
│ почтовый индекс │ Адрес регистрации
│ │
└──────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
субъект │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
район │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
город │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
улица │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌──────────────────┐
дом │ │ корпус (строение) │ │ квартира (офис) │ │
└─────────────────────┘ └───────────────┘ └──────────────────┘
Среднесписочная численность ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Расчет представлен на ┌─┬─┬─┐
работников │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр.
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Численность работающих инвалидов │ │ │ │ │ │ │ с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ документов или их копий на │ │ │ │ листах
└─┴─┴─┘
Численность работников, занятых на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
работах с вредными и (или) опасными │ │ │ │ │ │ │
производственными факторами └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────
Достоверность и полноту сведений, указанных │Заполняется работником территориального органа Фонда
в настоящем расчете, подтверждаю │ Сведения о представлении расчета
│
┌─┐ 1 - страхователь │ ┌─┬─┐
│ │ 2 - представитель страхователя │ Данный расчет представлен (код) │ │ │
└─┘ 3 - правопреемник │ └─┴─┘
┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ││
│ ││ с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐
└───────────────────────────────────────────────────────┘│ документов или их копий на │ │ │ │ листах
(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации,│ └─┴─┴─┘
индивидуального предпринимателя, физического лица, │
представителя страхователя) │
│
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Подпись Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ Дата представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
__________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ расчета** └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П. │
Документ, подтверждающий полномочия представителя │
┌───────────────────────────────────────────────────────┐│ __________________________________ ______________
│ ││ (Ф.И.О.(последнее при наличии)) (Подпись)
└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│
______________________________
* Далее - территориальный орган Фонда
** Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте -
дата отправки почтового отправления с описью вложения
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр.│ │ │ │
страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 1
РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
(руб.коп.)
|
Наименование показателя |
Код строки |
Всего с начала расчетного периода |
В том числе за последние три месяца отчетного периода |
||
|
1 месяц |
2 месяц |
3 месяц |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ |
1 |
||||
|
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ |
2 |
||||
|
Итого база для начисления страховых взносов (стр. 1 - стр. 2) |
3 |
||||
|
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов |
4 |
||||
|
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) |
5 |
||||
|
Скидка к страховому тарифу (%) |
6 |
||||
|
Надбавка к страховому тарифу (%) |
7 |
||||
|
Дата установления надбавки |
8 |
||||
|
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой) |
9 |
||||
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
___________________ _______________
(Подпись) (Дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр.│ │ │ │
страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
Таблица 1.1
СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ, УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2.1 СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 г. N 125-ФЗ
(руб. коп.)
|
N п/п |
Принимающая организация |
Численность временно направленных работников |
База для начисления страховых взносов |
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) |
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой) |
|||||||||
|
Регистрационный номер в территориальном органе Фонда |
ИНН |
ОКВЭД |
Всего с начала расчетного периода |
в т.ч. инвалиды |
в том числе за последние три месяца отчетного периода |
|||||||||
|
1 месяц |
2 месяц |
3 месяц |
||||||||||||
|
всего |
в т.ч. инвалиды |
всего |
в т.ч. инвалиды |
всего |
в т.ч. инвалиды |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
__________________ __________________
(Подпись) (Дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр.│ │ │ │
страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
Таблица 2
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
|
Наименование показателя |
Код строки |
Сумма |
Наименование показателя |
Код строки |
Сумма |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
|||||
|
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода |
1 |
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода |
12 |
|||||||
|
в том числе |
за счет превышения расходов |
13 |
||||||||
|
за счет переплаты страховых взносов |
14 |
|||||||||
|
Задолженность за реорганизованным страхователем и (или) снятым с учета обособленным подразделением юридического лица |
1.1 |
Задолженность за территориальным органом Фонда страхователю и (или) снятому с учета обособленному подразделению юридического лица |
14.1 |
|||||||
|
Начислено к уплате страховых взносов |
2 |
Расходы по обязательному социальному страхованию |
15 |
|||||||
|
на начало отчетного периода |
на начало отчетного периода |
|||||||||
|
за последние три месяца отчетного периода |
за последние три месяца отчетного периода |
|||||||||
|
1 месяц |
1 месяц |
|||||||||
|
2 месяц |
2 месяц |
|||||||||
|
3 месяц |
3 месяц |
|||||||||
|
Начислено взносов по результатам проверок |
3 |
Уплачено страховых взносов |
16 |
|||||||
|
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды |
4 |
на начало отчетного периода |
||||||||
|
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды |
5 |
в последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения) |
||||||||
|
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет |
6 |
|||||||||
|
Списанная сумма задолженности страхователя |
17 |
|||||||||
|
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов |
7 |
Всего (сумма строк 12+14.1+15+16+17) |
18 |
|||||||
|
Всего (сумма строк 1+1.1+2+3+4+5+6+7) |
8 |
Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода |
19 |
|||||||
|
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода |
9 |
в том числе: недоимка |
20 |
|||||||
|
в том числе |
за счет превышения расходов |
10 |
||||||||
|
за счет переплаты страховых взносов |
11 |
|||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
___________________ _______________
(Подпись) (Дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр.│ │ │ │
страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
Таблица 3
РАСХОДЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
|
Наименование статей расходов |
Код строки |
Количество дней |
Сумма |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего |
1 |
||
|
из них: по внешнему совместительству |
2 |
||
|
пострадавшим в другой организации |
3 |
||
|
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего |
4 |
||
|
из них: по внешнему совместительству |
5 |
||
|
пострадавшим в другой организации |
6 |
||
|
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) |
7 |
||
|
из них: пострадавшим в другой организации |
8 |
||
|
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний |
9 |
X |
|
|
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9) |
10 |
X |
|
|
Справочно: начисленные и невыплаченные пособия |
11 |
X |
Таблица 4
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
|
Наименование показателя |
Код строки |
Численность пострадавших человек |
|
1 |
2 |
3 |
|
По несчастным случаям, всего |
1 |
|
|
из них: |
||
|
со смертельным исходом |
2 |
|
|
По профессиональным заболеваниям |
3 |
|
|
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3) |
4 |
|
|
в том числе: пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью |
5 |
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
___________________ _______________
(Подпись) (Дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр.│ │ │ │
страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
Таблица 5
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА (РЕЗУЛЬТАТАХ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА)* И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА
|
Наименование показателя |
Код строки |
Общее количество рабочих мест страхователя |
Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года |
Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.) |
Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.) |
||
|
всего |
в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда |
||||||
|
3 класс |
4 класс |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
Проведение специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда)* |
1 |
X |
X |
||||
|
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников |
2 |
X |
X |
X |
X |
||
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
___________________ _______________
(Подпись) (Дата)
______________________________
* В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2014, N 26, ст. 3366; 2015, N 29, ст. 4342; 2016, N 18, ст. 2512).