I. Общие сведения

1.1

Кадастровый номер объекта недвижимости

1.2

Реквизиты отчета об оценке рыночной стоимости
объекта недвижимости (далее - Отчет)

1.3

Рыночная стоимость объекта недвижимости, указанная в Отчете

1.4

Дата определения рыночной стоимости объекта недвижимости,
указанная в Отчете

II. Сведения о заявителе

2.1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
физического лица;
наименование юридического лица
и его организационно-правовая форма,
соответствующие информации,
содержащейся в Едином государственном
реестре юридических лиц,
наименование органа государственной власти,
органа местного самоуправления

2.2

Почтовый адрес

2.3

Адрес электронной почты (по желанию)

2.4

Телефон для связи (по желанию)

III. Сведения о представителе заявителя

3.1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

3.2

Наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего полномочия представителя заявителя

3.3

Почтовый адрес

3.4

Адрес электронной почты (по желанию)

3.5

Телефон для связи (по желанию)

IV. Реестр документов, прилагаемых к заявлению

№ п/п

V. Место для подписи заявителя / представителя заявителя

5.1

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю

__________
(подпись)

_________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)

_____________
(дата)

5.2

Согласие на обработку персональных данных

__________________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения, осуществляющего обработку персональных данных)

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________
(адрес места жительства субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)
Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", в целях рассмотрения заявления об установлении кадастровой стоимости объекта недвижимости в размере его рыночной стоимости в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 237-Ф3 "О государственной кадастровой оценке".

Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

__________

(подпись)

__________________________

(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)

_____________

(дата)